What life takes away from us are much more than death.

immanuel

What life takes away from us are much more than death.

[ 本文最後由 immanuel 於 2010-12-3 19:16 編輯 ]

otaiwan

肉毒桿菌中毒　　2007/11/22 　
肉毒桿菌中毒
（Botulism）

http://www.cdc.gov.tw/index_info_info.asp?data_id=2396

ㄧ、認識疾病
（一）疾病確認（Identification）
肉毒桿菌中毒有三種型式，(1)食媒型（傳統型）肉毒桿菌中毒、(2)腸道型（嬰兒與成人型）肉毒桿菌中毒，此種疾病於1976年被確定，及(3)創傷型肉毒桿菌中毒，係因此菌於傷口內增殖而引起。

三種形式的肉毒桿菌中毒產生毒素的部位不同，但都會產生肉毒桿菌毒素造成的肌肉鬆馳麻痺。「腸道肉毒桿菌中毒」已經被提議用來取代慣用的命名：「嬰兒肉毒桿菌中毒」，但這個新名稱直到西元1999年中期仍未被廣泛地接受。

食媒型肉毒桿菌中毒為一種很嚴重的中毒，肇因於攝食受肉毒桿菌污染食物中已形成之毒素，此病之特徵主要與神經系統有關。最初不適症狀為視覺障礙（視覺模糊或複視）、吞嚥困難及口乾。之後，病例漸有弛緩性麻痺之現象，也可能有嘔吐和便秘或下痢，嚴重時會因窒息而死亡。若無併發性感染，此病無發燒現象。若給予好的呼吸系統照護及抗毒素治療，死亡率可低於15.0％；然而病例復原緩慢，常需要數個月，極少數會拖數年。
創傷型肉毒桿菌中毒較少見，症狀與傳統型相同，發生之來源為傷口深處受到肉毒桿菌污染，在無氧環境下細菌增殖，產生毒素所引致。
腸道型肉毒桿菌中毒係因食入肉毒桿菌（Clostridium botulinum）孢子，此菌在腸內增殖並產生毒素。1歲以下之嬰兒，因免疫系統尚未健全，且腸道菌叢亦未發展完全，因而易受影響。成人若有腸道手術等原因，導致腸道微生物叢改變時才會受影響。其症狀從便秘開始，昏睡、倦怠、食慾不振、眼瞼下垂、吞嚥困難、失去頭部控制、肌肉張力低下及全身性虛弱，有時會發展至呼吸無力衰竭而死亡。此症有很廣泛的特徵及嚴重程度，從輕微至突然死亡。嬰兒猝死症（sudden infant death syndrome, SIDS）中此病約占5.0％。於良好的醫療照顧下，死亡率可低於2.0％，否則死亡率相當高。在患者血清、糞便、嘔吐物或食物中發現毒素或於食物、糞便或嘔吐物培養出肉毒桿菌，即可確認食媒型肉毒桿菌中毒。創傷型肉毒桿菌可由血清中含有毒素或傷口處培養出陽性菌株來確認。僅在可疑之食品中培養出此菌是有幫助，但沒有確認價值，因為此菌之孢子普遍存在，由食品中檢出毒素較有意義。若是在患者所吃的食物中培養出此菌，就有診斷價值。確認嬰兒肉毒桿菌中毒可由患者之糞便或解剖之檢體找出肉毒桿菌或其毒素。通常，在患者之血清中檢出毒素之機會不多，使用電肌儀對臨床診斷亦有幫助。

[ 本文最後由 otaiwan 於 2008-4-10 14:05 編輯 ]

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（二）致病因子（Infectious agent）
肉毒桿菌（Clostridium botulinum）為極厭氧之產孢桿菌，其所產生之毒素是致病因子。大部分案件屬A、B、E型毒素，極少數為F與G型。E型案件通常與魚類、海產品和海洋哺乳動物之肉類有關。毒素之產生是由於食品處理或保存不當，醃製食品酸度不足或鹼性食物，食品水活性較高（0.85以上），低溫殺菌和輕微醃後沒有冷藏保存（尤其是在封緊的容器內）。此毒素不耐熱，經煮沸後毒力會消失，但是要破壞孢子則須甚高溫度，E型毒素在低溫3℃時亦會慢慢地產生。大部分嬰兒肉毒桿菌中毒為A或B型毒素引起。


（三）發生情形（Occurrence）
1.全世界都有偶發案件，食物製備時或保存期間，沒有被破壞之孢子發芽增殖，產生毒素，造成家庭式或一般中毒案件。經處理之商業性產品很少會發生中毒，除非製罐過程有瑕疵，遭受污染，殺菌不完全。亞洲、澳洲、歐洲、北、南美洲均有腸道肉毒桿菌中毒之報告。由於受限於臨床經驗與檢驗技術，全球實際的發生率及分布情況並不確定。大部分的個案通報自美國，其中半數由加州通報。大約150例通報自阿根廷，而澳洲與日本個通報少於20例，加拿大通報不到15例，約30例通報自歐洲（多為義大利與英國），其餘散發病例通報自智利、中國、埃及、伊朗以色列及葉門。
2.臺灣病例概況：
臺灣於2001、2002、2003、2004、2005、2006年分別通報6、3、1、4、3及6例病例（共23例），確定病例分別有0、0、0、0、1及2例（共3例）。2005年確定病例之流行病學資料如下：
(1)性別：女。
(2)年齡：54歲。
(3)月份：11月。
(4)地區：宜蘭縣。
2006年確定病例之流行病學資料如下：
第一例
(1)性別：女。
(2)年齡：63歲。
(3)月份：5月。
(4)地區：南投縣。
第二例
(1)性別：男。
(2)年齡：56歲。
(3)月份：5月。
(4)地區：南投縣。


（四）傳染方式（Mode of transmission）
製罐時殺菌不完全或烹飪不充分，在厭氧情形下，此菌會產生毒素，攝食後引起傳統型肉毒桿菌中毒。其案件以家庭式之醃製蔬菜、水果、魚、肉類、香腸、海產品等為主，創傷型肉毒桿菌中毒大多來自二次感染，傷口處遭受細砂、泥土之污染，長期濫用藥物成癮者亦會發生。嬰兒肉毒桿菌中毒之來源為攝食含此菌孢子之食品，而非因食品中有此毒素。孢子存在於食品及灰塵中，蜂蜜偶亦含此孢子。


（五）潛伏期（Incubation period）
傳統型肉毒桿菌中毒之神經性症狀通常於12∼36小時間出現，但亦有數天後才發作。潛伏期愈短病情通常愈嚴重，死亡率愈高。嬰兒肉毒桿菌中毒之正確潛伏期目前尚不清楚。


（六）可傳染期（Period of communicability）
無人與人間的直接傳染。


（七）感受性及抵抗力（Susceptibility and resistance）
感受性很普遍，嬰兒肉毒桿菌中毒從2週∼1歲均有可能得到，6個月以內者占94.0％，中間值為13週，在種族上沒有明顯差異。在成人方面，僅特殊腸胃問題之成人才會感受此症。


（八）病例定義（Case definition）
1.疑似病例：典型臨床症狀主要與神經系統有關，包括複視、視覺模糊、延髓性無力、對稱性神經麻痺等。疑似病例定義依感染源可分下列幾型：
(1)食媒型：因攝食已受肉毒桿菌污染，產生毒素食物；症狀最初不舒服之處為視覺障礙（視覺模糊或複視），吞嚥困難及口乾。之後，病例漸有弛緩性麻痺之現象，也可能有嘔吐和便秘或下痢，嚴重時會因窒息而死亡。
(2)創傷型：因傷口深處受到肉毒桿菌污染產生毒素所致；症狀參照食媒型。
(3)腸道型：發生在不足1歲嬰兒(嬰兒型)，或曾做過腸道手術、腸道菌叢改變者(成人型)；症狀從便秘開始，昏睡、倦怠、食慾不振、眼瞼下垂、嚥物困難、失去頭部控制、肌肉張力低下及全身性虛弱，有時會發展至呼吸無力衰竭而死亡。此型有很廣泛的特徵及嚴重程度，從輕微至突然死亡。
2.可能病例：符合食媒型之疑似病例定義描述並有流行病學關聯者(例如48小時內曾食用家庭製罐頭食品)。
3.確定病例：
(1)食媒型：符合食媒型疑似病例定義描述，並經實驗室確認者，或符合疑似病例定義描述且與被實驗室確認的病例食用相同食物者。
(2)創傷型：符合創傷型疑似病例定義描述並經實驗室確認者，且未食用任何肉毒桿菌毒素污染食物，並在症狀出現2週內曾有新傷口被污染的病史。
(3)腸道型：符合腸道型疑似病例定義描述並經實驗室確認者，且未食用任何肉毒桿菌毒素污染食物，亦無傷口污染之病史。

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二、預防保健
（一）處理及製備商業性之醃製品或保存時，控制過程要有效地滅菌或控制其pH值。
（二）宣導家庭於醃製或保存食品時，技術上要把孢子破壞，欲使毒素破壞須要煮沸至少3分鐘且食物要攪拌，或將pH值控制在4.5以下。
（三）脹起蓋子的罐製品一定不可食用，開罐後發覺有異味時不要勉強試吃，一有疑問，即勿食用。
（四）由於孢子於自然界很廣，1歲以下之嬰兒避免餵食蜂蜜。




三、治療照護（含病人、接觸者及週遭環境之處理）
（一）病例通報：符合疑似病例定義者均應儘速通報。
（二）隔離：並不需要，但處理污染的尿布後要立刻洗手。
（三）消毒：污染的食物須經煮沸去毒後始可丟棄，或打破容器深埋以免野外動物攝食。有污染的用具要煮沸或以氯化物處理以破壞毒素，嬰兒糞便之清理應合乎衛生原則。
（四）檢疫：無特別規定。
（五）接觸者處理：一般簡單之接觸並不需要管制。攝食污染食物者必須要催瀉、洗胃及灌腸，並接受嚴密的觀察。給予多價抗毒素治療時，對於無症狀的個人必須要謹慎，以免造成副作用或過敏。
（六）接觸者及感染源調查：調查患者最近所吃之食物，收集可疑之食物進行銷毀，尋找同案件中之其他中毒者。
（七）治療方法：可向疾病管制局申請領取三價肉毒桿菌抗毒素（A、B與E型），依照指示立刻給予靜脈與肌肉注射；但注射之前，要先收集患者之血清以供檢驗用。最重要的是要立刻給予加護處理以免呼吸衰竭而造成死亡。創傷型肉毒桿菌中毒除給予抗毒素外，傷口處予以擴創及引流，並以抗生素治療。嬰兒肉毒桿菌中毒要給予支持性之照顧，但不可注射抗毒素以免造成過敏之危險。抗生素治療不會改善症狀，僅於二度感染時才須用到，支持性呼吸若有幫助就採用。




四、法規政策
參閱傳染病防治法及其相關法規


五、相關連結
肉毒桿菌中毒傳染病防治工作手冊(見附件)
肉毒桿菌中毒Q&A(見附件)

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http://ihome.cuhk.edu.hk/~b026748/btx.htm

。

	肉毒桿菌毒素﹙Botulinum Toxin﹚是作用於神經末梢的神經毒素。
	雖然它是一種神經毒素，但它亦是一種對治療痙攣﹙spasticity﹚非常有效及安全的藥物。
	它可以放鬆接受注射的肌肉，從而改良因痙攣而引起的不正常姿勢，及使手腳的活動更加暢順。
	除注射肌肉時的一般痛楚外，適當的治療基本上無大副作用。
	過量的注射或會引致局部肌肉無力，但肌肉無力不是永久的；肌肉的力量會因藥力隨時間轉弱而轉好。
	肉毒桿菌毒素的療效並不是永久性的。它於注射後約數日開始見效，約１∼２星期達到最佳效果，藥力跟著會於３∼４個月內慢慢消失。
	雖然藥力只能維持約３∼４個月，但肌肉的鬆弛效果，與及姿勢、動作上的改善有時可以持續超過一年或以上。
	肉毒桿菌毒素的效力是局部性的，所以選擇適當的肌肉接受注射是成功治療的先決條件。
	肉毒桿菌毒素對痙攣所引起的攣縮﹙contracture﹚沒有顯著的療效。但肉毒桿菌毒素注射可與石膏造模﹙casting﹚配合來治療攣縮。
	如想參考更多有關肉毒桿菌毒素的資料，請進入[ Drug Information ] 溜覽。

　

短片﹙使用 IE5 及 Windows Media Player 可直接觀看短片﹚

	個案一 治療前 ：這位小孩患有痙攣形半身腦性麻痺﹙spastic hemiplegic cerebral palsy﹚，令大、小腿後肌收緊，以致行走時右膝屈曲及右足踝難以著地。 治療後 ：大、小腿後肌注射肉毒桿菌毒素後令肌肉放鬆，改善上述的不正常動作。
	個案二 治療前 ：這位小孩患有痙攣形雙邊腦性麻痺﹙spastic diplegic cerebral palsy﹚，小腿肌肉收緊，以致足踝行走時未能著地，雙膝強直。 治療後 ：小腿注射肉毒桿菌毒素及石膏造模﹙casting﹚後令小腿肌肉放鬆，改善上述的不正常動作。

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肉毒桿菌毒素於手部治療的應用

	在手部治療方面，肉毒桿菌毒素多應用於痙攣形半身腦性麻痺。
	肉毒桿菌毒素可放鬆因痙攣而收緊的肌肉，令手部動作更靈活，亦可令手部不正常的姿勢得到改善，使外觀更美。
	相對於腳部的動作，手部的動作更為精細及多變，故治療上更為困難；注射肉毒桿菌毒素後需要更多的訓練，才可得到較佳的效果。
	在接受治療前，很多小朋友都不會或很少使用有痙攣缺陷的手；以目前的技術，經治療後受影響的手會被更多使用而成為協助用手﹙helping hand﹚，但很少可以復原以致成為獨立用手。

短片﹙使用 IE5 及 Windows Media Player 可直接觀看短片﹚

[url=]個案三[/url] 治療前 ：這位小孩患有痙攣形半身腦性麻痺﹙spastic hemiplegic cerebral palsy﹚，令手部動作困難，不能靈活地拿起檯上的小屋。
治療後 ：手部注射肉毒桿菌毒素後令肌肉放鬆，能夠更快拾起檯上的小屋。

肉毒桿菌毒素注射後的訓練

	肉毒桿菌毒素祇能減低肌肉的張力，但在很多的情況下，單單改善張力，並不能得到良好的復康效果。
	這是因為如力度，控制等等，並不能用肉毒桿菌毒素來改善，而需透過訓練處理。
	故此，如無適當的訓練計劃配合，肉毒桿菌毒素的注射就有可能成為浪費。
	[url=]個案四[/url] 治療前 ：這位小妹妹患有痙攣形雙邊腦性麻痺﹙spastic diplegic cerebral palsy﹚，以致行走非常困難。除了痙攣外，她雙腳的肌力不足，也是她走路的一大障礙。 治療後 ：治療上先注射肉毒桿菌毒素令大、小腿後肌放鬆，然後配合一連串的肌力及步行訓練；經過約三個月的訓練，開始初見成效。如果祇注射毒素但不配合適當的物理治療，肯定不會有目前的效果。她仍在訓練中，期望有更好的能力。

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謹用肉毒桿菌 毒素可滲入腦http://www.wenweipo.com   [2008-04-04]

放大圖片 　■研究顯示，毒素注射入肌膚內，可能會進入大腦。 網上圖片 　肉毒桿菌美容療法Botox相當流行，每年都有數以百萬計女士用它來美顏。但近日有科學家為實驗老鼠注射這種肉毒桿菌，3日後發現這種可致命的毒素滲入了腦幹，令人質疑此美容療法的安全性。 老鼠研究 腦幹現毒素 美容療程中使用的Botox，由肉毒桿菌素製造，後者是世上毒性最強的天然毒藥。在最新的研究中，科學家將肉毒桿菌素注射入老鼠的觸鬚肌肉內，3日之內，他們在老鼠的腦幹內發現這種致命的毒素。雖然老鼠和人類的生理系統有別，身體反應也不一，科學家認為有必要作進一步研究。 　推出Botox的美容公司Allergan則指研究結果未有結論，而且與過往的研究相矛盾，「研究員用的是肉毒桿菌素，而非Botox；數據顯示肉毒桿菌素的配制方法不同，在實驗室和臨床實驗中會有不同的反應」。Botox1989年獲准投入市場，聲稱去年在全球的銷售額逾6億英鎊(約93億港元)。 　■《每日郵報》

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http://www.itri.org.tw/chi/services/ieknews/h2001-B01-10037-FB83-0.PDF



工業技術研究院：楊祥之

肉毒桿菌最旱用於醫學治療的是在1977 年，美國眼科醫師Alan B. Scott，首次用Ａ型毒素來治療斜眼(Strabismus)病人，此後也逐漸運用在眼瞼痙攣、半面痙攣、斜視、小兒腦性麻痺及除皺的治療。但是肉毒桿菌的發原本是二次世界
大戰期間，美國為了發展自身的生化武器，便積極研究肉毒桿菌素的開發。這種菌通常是存在泥土中，是一種偏好低氧環境的厭氧菌。它在環境惡劣時會產生孢子，等待環境改善後再行活化生長。肉毒桿菌所產生的毒素，屬於會造成肌肉麻
痺的神經毒素。肉毒桿菌曾經是一種最致命的毒素，如今被用於治療一些神經學和眼睛學上的一些疾病。

肉毒桿菌的毒素能造成肌肉癱瘓無力。每一公克的肉毒桿菌素大概可以殺死超過一百萬人，算是世界上的劇毒之一。它的致病途徑主要有三種：（一）食入含肉毒桿菌毒素的食物而發病。（二）經由傷口感染肉毒桿菌或孢子，它在人體內再產生毒素。（三）幼兒食入含肉毒桿菌的食物，而它在腸道內產生毒素。這三種不論是哪一種形式，都很可能讓人致命，因此亟需醫護人員的緊急處理。肉毒桿菌以七種不同的類型存在:分別是A、B、C、D、E、F 和G 型。每一種有其不同的分子大小、結構、以及不同的強度。其中類型A 及類型B 在臨床實驗上已證實其毒性達到安全可使用的範圍，在美國及歐洲各國已在公元一九八九年經過FDA 的認可獲准上市。其相關資料如列表一所示。

列表一
美國商品名稱歐洲商品名稱
A Botox® Dysport®
B Myobloc® Neurobloc®

肉毒桿菌注射於眼部附近的肌肉或組織中，而並不是直接注射於眼睛上。肉毒桿菌可用於消除皺紋，美容皮膚。可消除眉間皺紋，魚尾紋、口紋皺紋或是下巴皺紋等。肉毒桿菌可改善眼瞼痙孿及臉部部分痙孿的功用。在美國等其他歐美國家中，以肉毒桿菌來消除皮膚皺紋已是一種非常普遍的方法。如同雷射、抽脂、植髮等。以國內的現況來說，肉毒桿菌A 型毒素(botulinum toxin type A)使用規範已經在九十年一月一日起開始實施。其大略敘述如下(健保醫字第八九○○六五一
六號):

一、 使用於眼瞼痙攣或半面痙攣:

◎限十二歲以上，經區域以上（含）教學醫院之眼科、神經內科或小兒神經科專科醫師診斷為眼瞼痙攣或半面痙攣之病患使用。

◎需符合Spasm Intensity Scale (註)三級（含）以上，另有病歷記載已持續以其他方式治療六個月以上無效者。

二、 使用於局部肌張力不全症（focal dystonia）（如斜頸、書寫性痙攣、口顎部肌張力不全等）:

◎限十二歲以上，經區域以上（含）教學醫院之神經內科、小兒神經科或復健科專科醫師診斷為局部張力不全症之病患使用。

三、 使用於腦性麻痺病患:

◎限滿二歲以上，經區域以上（含）教學醫院復健科、神經內科或小兒神經科專科醫師診斷為痙攣型腦性麻痺之病患使用。

◎其肢體之痙攣影響主動功能（如行走或手部動作），該肢體之痙攣程度以Modified Ashworth Scale 評估為二或三級，且經藥物、復健或輔具治療至少六個月以上無效者。

(註)Spasm Intensity Scale：

0.正常眨眼次數。
1.眨眼次數因對外界刺激（如光、風等）而增加。
2.輕微但明顯之眼瞼震顫（無痙攣），且未引起生活不便。
3.中度，且極明顯之眼瞼痙攣，且引起生活不便。
4.嚴重影響生活（無法閱讀、駕駛等）。
(註)Modified Ashworth Scale

0 無肌張力增加。
1 肌肉張力輕微增加，表現在關節活動範圍之末端。
1+ 肌張力輕微增加，表現在關節活動一半範圍之內。
2 肌肉張力明顯增加，表現在整個關節活動範圍內。
3 肌張力更明顯增加，關節活動出現困難。
4 肌張力極高，無關節活動可言。

它的治療原理，基本上是靠著一種與神經傳導相關蛋白質SNAP-25 結合，一旦結合後，將使神經傳導受阻，進而阻斷神經及肌肉間聯繫，使肌肉放鬆無法收縮，導致肌肉久而不用自然地萎縮。比如腦性麻痺的病童，在過去大多仰賴肌肉鬆弛劑與復健治療來改善病情，然而效果相當有限。但現在只要每隔四個月至六個月，在患部注射肉毒桿菌毒素後，患者緊繃的肌肉即可明顯放鬆，進而改善行走功能。

除了這些對眼睛及臉部部分的治療療效外，實驗上的證據顯現出，肉毒桿菌還可能有對某些疾病有相當的療效。諸如，斜頸症及手汗症等的治療。相信在不久的將來，以肉毒桿菌治療這些疑難雜症的技術必能有更新的突破，讓我們拭目以待。

Reference:
1. http://www.nlm.nih.gov/
2. 小泰生物科技報
3. 全民健康保險藥品給付規定增(修)訂條文